Por: Helma Pinchemel Cotrim
Introdução
A esteatose vem se tornando uma doença do fígado cada vez mais conhecida da população em geral. Esse fato se deve a maior disponibilidade para realização de ultrassonografias de abdômen, exame de imagem que pode mostrar a esteatose e tem sido realizado com frequência em avaliações clínicas de rotina; e a crescente prevalência da obesidade em todo o mundo, que é uma das suas principais causas.
A esteatose hepática é classificada em dois grandes grupos: causada pelo consumo excessivo e crônico de bebidas alcoólicas; causada por outros fatores de risco e denominada Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA), que será o objetivo principal dessa abordagem.
O que é a esteatose hepática e o que significa a DHGNA?
Esteatose caracteriza-se pelo acúmulo excessivo de gordura (lipidios) nas células do fígado denominadas hepatócitos. Essa pode permanecer estável por muitos anos e até regredir, se suas causas forem controladas. Se não o forem, a doença pode evoluir para a esteatoepatite. Nessa fase a esteatose se associa a inflamação e morte celular, fibrose (cicatrização) e tem maior potencial de progressão, ao longo dos anos, para cirrose e para o carcinoma hepatocelular (CHC) ou câncer de fígado.
A Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA) inclui todo espectro: esteatose, esteatoepatite, cirrose e CHC.
Fatores de risco para DHGNA
Os principais fatores de risco ou causas de DHGNA estão relacionados a seguir e foram classificados em primários, secundários e doenças ou condições clínicas associadas.
PRIMÁRIOS
- Obesidade e sobrepeso com obesidade central
- Diabetes mellitus
- Dislipidemia (aumento do colesterol e/ou triglicérides)
- Hipertensão arterial
SECUNDÁRIOS
- Medicamentos: amiodarona, corticosteroídes, estrógenos, tamoxifeno.
- Toxinas ambientais: produtos químicos
- Esteróides anabolizantes
- Cirurgias abdominais: bypass jejuno-ileal, derivações biliodigestivas.
DOENÇAS QUE PODEM TER DHGNA ASSOCIADA
- Hepatite crônica pelo vírus C
- Síndrome de ovários policísticos
- Hipotiroidismo
- Síndrome de apneia do sono
- Hipogonadismo
- Lipodistrofia, abetalipoproteina, deficiência de lipase ácida.
Obesidade, diabetes mellitus, dislipidemia são os fatores de risco mais frequentes. Esses se associam à hipertensão arterial e à síndrome metabólica, que é caracterizada pela presença de três ou mais das seguintes condições: obesidade central (aumento da gordura no abdômen), hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes. A DHGNA é considerada o componente hepático da síndrome metabólica.
Os fatores de risco secundários e as doenças que podem apresentar a DHGNA como parte do seu quadro clínico estão listadas acima.
Por que a DHGNA e principalmente a esteatose têm sido tornadas cada dia mais conhecidas pela população?
Porque é considerada a mais frequente doença de fígado da atualidade. Estima-se que entre 20 a 30% da população em todo o mundo seja portadora da DHGNA. Essa pode ocorrer em homens e mulheres, em todas as idades, incluindo as crianças e adolescentes. Também preocupante é a associação da DHGNA, quando não controlada, com a maior frequência de diabetes e hipertensão arterial e com o maior risco de doenças cardiovasculares (infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral).
Como identificar a DHGNA ou como diagnosticá-la.
A grande maioria dos pacientes não apresentam sinais ou sintomas, pois esta é uma doença silenciosa.
A esteatose é inicialmente identificada porque o paciente realizou uma ultrassonografia de abdômen como parte de seus exames clínicos de rotina ou periódicos. O diagnóstico da esteatose é incidental, isto é, o exame não foi com o objetivo de identificar a esteatose.
É importante destacar que a solicitação de ultrassonografias de abdômen para diagnóstico de esteatose está indicada apenas para os portadores dos fatores de risco para a doença, já mencionados acima.
Não há indicação ou recomendação para realização de ultrassonografias para a população geral.
Para o diagnóstico da DHGNA (esteatose ou esteatoepatite) é importante que os pacientes sejam avaliados através de uma consulta médica por um clínico ou hepatologista (especialista em doenças do fígado). Esses médicos, através de uma história clínica cuidadosa, identificarão os fatores de risco primários, secundários ou as doenças associadas. O exame físico deve ser completo e vai avaliar os níveis da pressão arterial, peso e altura para determinação do índice de massa corpórea (IMC), a medida da circunferência abdominal. Quanto maior a gordura no abdômen maior deve ser o depósito de gordura no fígado ou esteatose hepática.
Depois da avaliação clínica, exames complementares colaboram com o diagnóstico da DHGNA. Esses incluem exames de laboratório (enzimas hepáticas, colesterol total e frações e triglicérides, glicemia, insulina entre outros), exames de imagem (ultrassonografia de abdômen, tomografia computadorizada, ressonância magnética e elastografia hepática) e, em casos selecionados, a biópsia do fígado, único exame até o momento capaz de estabelecer o diagnóstico seguro de esteatoepatite.
Qual o tratamento para o paciente com DHGNA?
A avaliação diagnóstica do paciente deve determinar em que fase da DHGNA o paciente se encontra: esteatose, esteatoepatite ou cirrose e deve também determinar os fatores de risco envolvidos.
– DHGNA secundária ao uso de medicamentos: a sua suspensão ou adequação do esquema terapêutico são recomendadas, avaliando-se custo e benefício para o paciente.
A suspensão do uso de esteroides anabolizantes deve ser recomendada assim como a investigação de exclusão dos demais fatores.
– DHGNA associada a outras doenças como hipotireioidismo, síndrome do ovário policístico entre outras é importante o tratamento da doença principal.
– DHGNA de causas primárias ou metabólicas: importante o controle da obesidade, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemia (colesterol e/ou triglicérides elevados). Manter o controle dessas doenças é fundamental no tratamento da DHGNA. Medicamentos específicos para cada uma dessas condições clínicas pode ser utilizada. Atenção também deve ser dada ao diagnóstico de alterações cardiovasculares, causa importante de mortalidade nos pacientes com DHGNA.
Para esses pacientes, mudanças no estilo de vida com alimentação equilibrada e atividade física regular são recomendadas para todos os pacientes.
A dieta deve ser orientada por médicos e nutricionistas e adaptada às condições clínicas do paciente. Atenção deve ser dada às doenças associadas, como obesidade, diabetes e hipertensão arterial.
Não são recomendados suplementos alimentares e medicações sem registro dos órgãos de vigilância credenciados.
A atividade física deve ser recomendada, incentivada e adaptada às condições clínicas e idade dos pacientes, considerando-se também se esses são sedentários, ativos ou atletas.
Para aqueles sem limitações a atividade aeróbica por 30 minutos pelo menos cinco vezes por semana associada à musculação duas vezes por semana pode ser recomendada.
Alguns medicamentos podem ajudar no tratamento da esteatoepatite não alcoólica, entretanto esses devem ser orientados pelo hepatologista.
Qual o prognóstico da DHGNA?
O prognóstico pode ser bom, mas depende da fase em que a doença for diagnosticada e principalmente da aderência dos pacientes às condutas clínicas e tratamentos recomendados.
Desde que controlados os fatores que causaram a doença, a esteatose pode permanecer estável em torno de 70 a 80% dos pacientes. Em 20 a 30% dos casos a esteatose pode evoluir para esteatoepatite, que pode ser controlada com o tratamento adequado. Entretanto, essa forma da doença tem maior potencial de progressão ao longo dos anos para cirrose e carcinoma hepatocelular, se não for devidamente orientada.
Assim, duas condutas são fundamentais e determinantes para um melhor prognóstico para o paciente portador de esteatose ou esteatoepatite: diagnóstico precoce indicado para as pessoas de maior risco (obesos, diabéticos, portadores de hipertensão arterial e dislipidemia); aderência dos pacientes, ao longo da vida, às condutas e tratamento, orientadas pelo seu médico.
DIETA PARA AFINAR O SANGUE E TIRAR A GORDURA DO FÍGADO (ESTEATOSE HEPÁTICA)
Não tem como fugir: o primeiro passo para salvar o fígado é se livrar do peso extra e da gordura que se acumula na barriga.
Alimentos que devem ser consumidos frequentemente para afinar o sangue:
- Abacate: Comer abacate todos os dias pode ajudar a reduzir o LDL em até 17%, aumentando o HDL, ou seja, privilegiando o equilíbrio entre os dois.
- Aspargos: Os aspargos conseguem remover os coágulos já formados, diminuem a inflamação, mantêm as artérias desobstruídas.
- Azeite de Oliva: O consumo regular do azeite de oliva, reconhecidamente, reduz o risco de acidente vascular cerebral em até 41%.
- Beterraba: contém betaína (só a beterraba tem) e ácido fólico que neutralizam a homocisteína nos vasos sanguíneos (a homocisteína, em excesso pode causar infarte do miocárdio). A beterraba também é rica em potássio e magnésio, elementos básicos para a saúde cardiovascular e a manutenção do equilíbrio da pressão arterial.
- Brócolis: rico em vitamina E, previne os coágulos sanguíneos. Além do mais, o brócolis contém luteína, muito necessário para prevenir o envelhecimento dos olhos e afastar a catarata que todos nós, um dia, teremos. E, olha só, o brócolis também é fonte da vitamina K, importante para impedir que o cálcio danifique suas artérias.
- Castanhas: todas as castanhas e nozes têm boas gorduras que ajudam nosso coração, pois contêm gorduras mono-saturadas, ácidos graxos ômega-3 e ácido alfalinolêico, substâncias que reduzem os níveis de colesterol ruim. Um punhado destes alimentos, no lanche, já dá um bom efeito. É bom misturar nozes, castanhas-de-caju, amendoins, pistache, amêndoas e avelãs, num mix gostoso que se pode comer assim, com chá, cerveja ou até jogar no iogurte, na salada de fruta, enfim, do jeito que você gosta mais. Só que não abuse na quantidade, pois estes são também alimentos altamente calóricos.
- Caqui: o caqui é rico em fibras, polifenóis e antioxidantes, e esse trio trabalha contra o acúmulo de gordura, reduz o LDL e os triglicérides para além de combaterem os radicais livres.
- Cebola: Os compostos sulfúricos, os tais que fazem arder os olhos, também afinam o sangue e ajudam no aumento dos índices do HDL. A cebola contém quercetina, um antioxidante e anti-inflamatório potente que também ajuda na dissolução das placas de colesterol criada num processo inflamatório. Comer cebola ajuda a equilibrar a pressão arterial, com a fluidificação do sangue e reduz o nível de açúcar, sendo ótima para diabéticos. Esses benefícios são da cebola crua, então abuse dela nas saladas, sem dó.
- Chá verde: Esta bebida natural contém o antioxidante catequina que impede que as gorduras dos alimentos ingeridos sejam absorvidas pelo organismo. De uma a duas xícaras por dia, a qualquer hora, é suficiente, mas evite os horários noturnos, pois seu sono pode fugir.
- Espinafre: O espinafre é rico em potássio e ácido fólico, o que ajuda a reduzir em até 11% o risco de doenças cardíacas, dizem os estudiosos, pela sua ação de desobstrução das artérias.
- Laranja: A laranja é fruta rica em nutrientes e possui elevadas quantidades de antioxidantes, portanto, de grande ajuda para a saúde dos vasos sanguíneos e o equilíbrio da pressão arterial. Prefira os sucos extraídos na hora, de manhã. Mas prefira mesmo é chupar a laranja e comer o bagaço. Aí sim é que o bem será completo.
- Melancia: A melancia, em salada de fruta, talhada ou em suco é tudo isso: hidratante, antioxidante, diurética e estimulante. A melancia estimula a produção de óxido nítrico, que ajuda na dilatação dos vasos sanguíneos e mantém a boa saúde do coração.
- Romã: Meio copo ao dia de suco de romã pode ajudar muito na prevenção dos entupimentos e no equilíbrio da pressão arterial.
- Tomate: Contém licopeno, um antioxidante que reduz os níveis do LDL oxidado, diminuindo o risco de coágulos. Também ajudam a afinar o sangue e, nos homens, a prevenir o câncer de próstata.
- Carnes brancas: Como a gordura no fígado tem se tornado uma doença cada vez mais comum, é importante controlar o consumo de lipídios nas refeições. E, se você já tiver sido diagnosticado com este quadro, sua principal fonte de alimento virá das proteínas. As carnes brancas unem estes dois aspectos: são fontes proteicas com menor teor de gordura. Se tiver dificuldade em abrir mão da carne vermelha, opte pelos cortes mais magros, com menos gordura. Entre eles, o coxão duro, coxão mole, filé mignon e alcatra.
- Leite e derivados: Também devem fazer parte da dieta por conta do fator proteico. Opte pelo leite desnatado ou semi e o queijo branco, que têm menos gordura.
- Clara de ovo: A parte transparente do ovo é rica em proteína. Portanto, uma omelete de claras pode ser o jantar ideal para dar aquele alívio para o seu fígado.
- Frutas “magras”: A frutose, o açúcar das frutas, também pode ser uma grande inimiga do fígado. Após a absorção desses açúcares pelo intestino, a frutose é metabolizada no fígado, que irá converter seu excesso em gordura. Quando ocorre excesso de frutose, também desenvolvemos resistência à insulina (hormônio que controla as taxas de glicose no sangue). Pera, ameixa e melão são alguns exemplos de frutas com poucas calorias. Mesmo assim, coma até três porções por dia.
- Verduras: A alimentação rica em fibras ajuda a manter as taxas de açúcar no sangue normalizadas, assim como também diminui a absorção de gorduras pelo corpo. A dica é comer um prato de salada antes da refeição e colocar alguns legumes no prato. Se não conseguir fazer os dois, opte por um ou outro, mas não deixe de comer fibras.
- Arroz integral: Em vez de comer o arroz branquinho no almoço, opte pela versão integral, que possui mais fibras. Evite, no entanto, os carboidratos de qualquer origem pela noite, quando o corpo tem mais dificuldade para metabolizar os alimentos.
- Café: De acordo com um estudo publicado em 2017 pelo Journal of Hepatology, o consumo de café e chás de ervas contribui para menor progressão da fibrose hepática, que se desenvolve quando o fígado é lesionado repetidamente – o que pode resultar em cirrose. O consumo seguro de cafeína é de três xícaras ao dia.
O QUE É BOM EVITAR:
- Bebidas alcoólicas: O álcool é a mais conhecida e a principal causa das lesões hepáticas. Seu consumo excessivo pode, inclusive, evoluir para cirrose (lesão crônica do fígado) e provocar a necessidade de transplante. A OMS (Organização Mundial da Saúde) recomenda que o limite de álcool seja de 30 gramas por dia –equivalente a duas latas de cerveja. Se você já sofrer de alguma condição no fígado, deve eliminar a bebida.
- Massas e pães: A restrição de carboidratos simples é fundamental na dieta para esteatose hepática, já que, com menos carbo, haverá menos glicose no fígado e, consequentemente, menos gordura. Portanto, restrinja o consumo de alimentos provenientes da farinha branca.
- Sucos naturais e de caixinha: Quem já tem alguma predisposição a doenças no fígado deve também ficar atento ao consumo de sucos – tanto naturais quanto em caixinha. Acontece que o suco natural acaba perdendo as fibras quando é feito, que servem para contrabalançar a absorção da frutose, diminuindo os malefícios deste açúcar. Os sucos de caixinha também são ricos em açúcar, portanto também devem ser evitados.
- Bacon e gorduras: Alimentos ricos em gorduras saturadas e trans, como bacon, embutidos, bifes com gordura, manteiga, sorvetes, chocolates e congelados precisam ser consumidos com bastante moderação.
- Doces: O excesso de açúcar também pode causar o depósito de gordura no fígado. Portanto, se quiser um docinho, opte pelas versões diet, que não levam açúcar. A gelatina diet é uma boa e fácil opção.
Helma Pinchemel Cotrim
Profa. Titular de Gastroenterologia e Hepatologia
Faculdade de Medicina da Bahia – Universidade Federal da Bahia
Líder do Grupo de Pesquisas em Esteato- Hepatite Não Alcoólica- CNPq-UFBA
Especialista em Hepatologia pela Sociedade Brasileira de Hepatologia.
